Приложение N 5. Заявление о предоставлении гражданам единовременной социальной выплаты

Приложение N 5
к Порядку

                                                      Главе администрации

                                         Оричевского городского поселения

                                            _____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

               данные документа, удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в списки на предоставление единовременной  социальной

выплаты, так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены моей

семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало)  в зоне чрезвычайной

ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью имущество.

     Состав семьи:

     1. Жена (муж) - ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

              данные документа, удостоверяющего личность)

     2. Сын (дочь) - ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

              данные документа, удостоверяющего личность)

     3. Отец - __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

              данные документа, удостоверяющего личность)

     4. Мать - __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

              данные документа, удостоверяющего личность)

     5. Другие члены семьи: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

              данные документа, удостоверяющего личность)

     "____" ___________ _____ г. _____________ ________________________

               (дата)               (подпись)     (фамилия, инициалы)