Приложение N 2. Заявление о внесении инициативного проекта

Приложение N 2
к Положению
о реализации инициативных
проектов на территории
Оричевского городского поселения

                                                      Главе администрации

                                         Оричевского городского поселения

                                              от ________________________

                                       (указать ФИО уполномоченного лица)

                                  ЗАЯЛЕНИЕ

                    о внесении инициативного проекта

     Прошу  принять на рассмотрение администрацией Оричевского городского

поселения инициативный проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Территория   Оричевского  городского  поселения  или  его  часть,  в

границах которой планируется реализация инициативного проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Инициатор проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  лице, уполномоченном взаимодействовать с администрацией

муниципального  образования  при  рассмотрении и реализации инициативного

проекта

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Номер телефона _____________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Почтовый адрес _____________________________________________________

     Количество    жителей    муниципального    образования,    достигших

шестнадцатилетнего  возраста,  принявших  участие  в  обсуждении  проекта

(указываются    результаты  проведенных  обсуждений  и  выявления  мнений

(приводится  подтверждающая  информация), прикладываются копии протоколов

собраний жителей с указанием количества участников)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Описание  проблемы,  решение которой имеет приоритетное значение для

жителей муниципального образования или его части

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование предложений по решению указанной проблемы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Описание  ожидаемого  результата  (ожидаемых результатов) реализации

инициативного проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предварительный    расчет    необходимых    расходов  на  реализацию

инициативного проекта:

N п/п	Наименование расходов	Общая стоимость
1.	Разработка технической документации
2.	Строительные работы (работы по реконструкции)
3.	Приобретение материалов
4.	Приобретение оборудования
5.	Прочие расходы (указать какие)
Итого

     Планируемые сроки реализации инициативного проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  планируемом  (возможном)  финансовом,  имущественном  и

(или) трудовом участии заинтересованных лиц в реализации данного  проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения    о  планируемом  объеме  средств  бюджета  муниципального

образования  в  случае, если предполагается использование этих средств на

реализацию  инициативного  проекта,  за  исключением  планируемого объема

инициативных платежей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о благополучателях от реализации инициативного проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о дальнейшем развитии инициативного проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Иные сведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:  1.  Протокол  собрания  или  конференции граждан, в том

числе    протокол    собрания    или   конференции  граждан  по  вопросам

осуществления  территориального  общественного самоуправления, результаты

опроса    граждан  и  (или)  подписные  листы,  подтверждающие  поддержку

инициативного  проекта  жителями муниципального образования или его части

- на _______ л.

     2.    Документы,    подтверждающие   обязательства  по  планируемому

(возможному)   финансовому,  имущественному  и  (или)  трудовому  участию

заинтересованных в реализации инициативного проекта лиц - на ______ л.

     3.    Решение  собственников  помещений  в  многоквартирном  доме  о

принятии    созданного  в  результате  реализации  инициативного  проекта

имущества    в    состав  общего  имущества  многоквартирного  дома  (при

реализации инициативного проекта на дворовой территории) - на _______ л.

     4.  Графические  и  (или)  табличные  материалы  (при  наличии) - на

________ л.

     5. Иные документы (при наличии) - на _______ л.

_________________ __________________

      дата              подпись