Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 20 июня 2022 г. N 2060

                          Начальнику   управления   промышленности,

                          транспорта,  связи  администрации  города

                                           Хабаровска

                          __________________________________________

                          (фамилия,  имя,  отчество - последнее  при

                                            наличии)

                          заявитель: _______________________________

                          (наименование  юридического лица, фамилия,

                          имя,  отчество  (последнее  - при наличии)

                          руководителя;   фамилия,   имя,   отчество

                          (последнее - при наличии)  индивидуального

                          предпринимателя, уполномоченного участника

                                договора простого товарищества)

                          адрес ____________________________________

                          (места нахождения - для юридического лица,

                           места  жительства  - для  индивидуального

                                         предпринимателя)

                          ИНН ______________________________________

                          e-mail: __________________________________

                          контактный телефон

                          заявителя ________________________________

Заявление
об изготовлении дубликата свидетельства об осуществлении перевозок по муниципальному маршруту регулярных перевозок

   Прошу выдать дубликат свидетельства об осуществлении перевозок по

маршруту регулярных перевозок N _______________________ наименование

маршрута

в связи с (нужное отметить знаком "V"):

 утратой

 порчей

 иное _____________________________________________________________

    Реквизиты  ранее  выданного   свидетельства   об   осуществлении

перевозок по муниципальному маршруту регулярных перевозок:

    порядковый номер маршрута: _____________________________________

    серия и номер свидетельства: ___________________________________

    срок действия свидетельства: ___________________________________

Руководитель (представитель) юридического лица индивидуальный предприниматель (представитель индивидуального предпринимателя), уполномоченный участник договора простого товарищества (представитель уполномоченного участника)

подпись

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

    М.П. (при наличии)       "___" _______________ 20__ г.