Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации города Ижевска
от 23 июня 2022 г. N 1265

Приложение N 1
к Постановлению Администрации
города Ижевска от 2.11.2018 N 722 "Об утверждении
Административного регламента муниципальной
услуги "Предоставление частичного возмещения
(компенсации) стоимости путевки для детей в загородные
детские оздоровительные лагеря"

                         Начальнику Управления образования

                         Администрации города Ижевска

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         наименование организации (предприятия,

                         учреждения) (последнее - при

                         наличии)/Ф.И.О. физического лица

                         ___________________________________________

                         местонахождение организации/

                         место жительства физического лица

                         ИНН, ОГРН (для небюджетных предприятий,

                         организаций), ОГРНИП (для индивидуальных

                         предприятий) ______________________________

                         контактные телефоны: ______________________

                         документ, удостоверяющий личность физ. лица

                         серия ___________ N _______________________

                         выдан дата __________ кем _________________

                         ___________________________________________

                         СНИЛС _____________________________________

                         ИНН _______________________________________

                         адрес электронной почты ___________________

Заявление
на частичное возмещение (компенсацию) стоимости путевки для детей в загородные детские оздоровительные лагеря
на 20__ год

    Организация (предприятие, учреждение, иные лица)/физическое лицо

(нужное подчеркнуть) _______________________________________________

               Название организации/ФИО физического лица (полностью)

просит возместить  затраты  на  приобретение  путевки  для  детей  в

загородный детский оздоровительный лагерь: _________________________

___________________________________________________________________,

      (для Заявителей - физических лиц указать: Ф.И.О. ребенка

                              (полностью),

Обучающегося в _____________________________________________________

     Наименование образовательную организацию, класс, где обучается

                          (воспитывается) ребенок)

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________.

Наименование организации/Ф.И.О. (последнее - при наличии) физического лица/наименование лагеря	Номер партии в детском оздоровительном лагере		Количество заявок для детей (от 6 лет 6 месяцев до 16 лет)	Размер компенсации (50%, 80%)
	Лето	I
		II
		III
		IV
	Зима
	Весна
	Осень
Итого

                                Дата заполнения: ___________________

Руководитель                       ________________/________________

                                  М.П. (при наличии)    (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                  ________________/________________

                                                        (Ф.И.О.)

Председатель профсоюзного комитета ________________/________________

                                                        (Ф.И.О.)

Подпись физического лица           ________________/________________

                                                        (Ф.И.О.)

С  порядком  предоставления  и  перечнем  оснований  для  отказа   в

муниципальной   услуге   "Предоставление    частичного    возмещения

(компенсации) стоимости  путевки  для  детей  в  загородные  детские

оздоровительные лагеря" ознакомлен:

__________________ ________________________________/_______________/

                              (Ф.И.О.)

О возможности заключения соглашения прошу уведомить меня по  (нужное

подчеркнуть):

1. Электронной почте (указать электронную почту) __________________.

2. СМС-сообщению (указать номер телефона) _________________________.

3. Письменному уведомлению (указать адрес) ________________________.

С  целью  предоставления  муниципальной    услуги    "Предоставление

частичного возмещения (компенсации) стоимости путевки  для  детей  в

загородные детские оздоровительные лагеря" в  электронном  виде  даю

согласие на обработку персональных данных третьих лиц:

____________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка Заявителя, дата рождения,

____________________________________________________________________

адрес прописки, регистрации (указать адрес)ребенка Заявителя,

____________________________________________________________________

серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении ребенка Заявителя

____________________________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения второго родителя (законного представителя)

(супруга/супруги)

____________________________________________________________________

место рождения второго родителя (законного представителя)

(супруга/супруги)

____________________________________________________________________

адрес прописки, регистрации (указать адрес),

____________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность (указать серию, номер, дату

выдачи)

____________________________________________________________________

ИНН, СНИЛС, второго родителя (законного представителя) (супруга)

в документальной и электронной формах, с возможностью  осуществления

сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения  (обновления,

изменения), использования, распространения (в том  числе  передачи),

обезличивания,   блокирования,   уничтожения  персональных   данных,

автоматизированным  и  неавтоматизированным  способом  оператором  -

Управлением образования Администрации города Ижевска.

Настоящее   согласие  действительно   в   течение   срока   оказания

муниципальных услуг в  сфере   образования   в   электронном   виде.

Настоящее согласие может быть отозвано мной  только  путем  доставки

отзыва в письменной форме по  адресу   оператора.  В  случае  отзыва

настоящего согласия до окончания срока его действия я предупрежден о

возможных  последствиях  прекращения  обработки  своих  персональных

данных  и  приостановления  оказания  муниципальных  услуг  в  сфере

образования в электронном виде.

Дата ___________________ Личная подпись заявителя __________________