Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты
Саратовской области государственной услуги
по выплате ежемесячной доплаты к пенсии пожарным
противопожарной службы Саратовской области

                            Руководителю  органа   исполнительной  власти

                            Саратовской области в сфере социальной защиты

                            населения

                            от __________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                            ____________________________________________,

                            _____________________________________________

                                   (замещавшаяся должность заявителя)

                            Дата рождения _______________________________

                            Документ, удостоверяющий личность, __________

                            Серия _____________ N _______________________

                            Кем и когда выдан ___________________________

                            _____________________________________________

                            СНИЛС _______________ Телефон _______________

                            Адрес электронной почты _____________________

                            Домашний адрес ______________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                            _____________________________________________

                                  (регистрация по месту пребывания)

                                  Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области  "О  доплате  к  пенсии

пожарным  противопожарной  службы  Саратовской  области" прошу  назначить

(возобновить выплату; выплачивать по новому месту  жительства  (по  месту

пребывания) нужное подчеркнуть мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ____________ получаю в ______________________________________

            (вид пенсии)           (наименование органа, осуществляющего

                                            пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,  влекущими   приостановление,     прекращение и

возобновление   выплаты   ежемесячной   доплаты   к       пенсии, сроками

приостановления, прекращения и возобновление выплаты ежемесячной  доплаты

к пенсии ознакомлен(а).

     Обязуюсь известить  орган  исполнительной  власти  области  в  сфере

социальной защиты населения непосредственно, или через  орган  социальной

защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной  доплаты  к  пенсии,

или через  многофункциональный  центр  предоставления   государственных и

муниципальных  услуг  в  течение  5  календарных   дней   о   наступлении

обстоятельств, влекущих приостановление и прекращение выплаты ежемесячной

доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства (места пребывания).

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты   к   пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/-\ почтовое отделение N ________________________________________________

\-/

/-\ кредитную организацию: ______________________________________________

\-/                      (наименование и реквизиты кредитной организации)

___________________________ счет N ______________________________________

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной "__" _________ 20__ г. за N _________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (вид документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

____ _______________ 20___ года                __________________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: ___ _______________ 20__ года N _____________

                             (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

  (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     о назначении ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии  с  Законом

Саратовской области "О доплате к пенсии пожарным  противопожарной  службы

Саратовской области" приняты _____________ 20___ года.

__________________________________________ __________   Телефон _________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы) (подпись)