Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного участка
или объекта капитального строительства"

              В _________________________________________________________

                      (наименование органа местного самоуправления)

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

              от ________________________________________________________

                (для заявителя юридического лица  -  полное наименование,

                организационно-правовая форма, сведения о государственной

                регистрации, место  нахождения,   контактная  информация:

                телефон, эл. почта;  для  заявителя   физического  лица -

                фамилия, имя, отчество, паспортные данные, регистрация по

                месту жительства, адрес фактического проживания, телефон)

                                Заявление

   о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

        земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу   предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

       разрешенного использования; сведения об объекте капитального

    строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение)

     Наименование испрашиваемого   вида  использования земельного участка

или   объекта   капитального строительства   с   указанием   его   кода в

соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

           (указать способ получения результата предоставления

_________________________________________________________________________

                          муниципальной услуги)

________________   ____________________   _______________________________

     (дата)              (подпись)                     (ФИО)