Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции
объекта капитального строительства"

              В _________________________________________________________

                      (наименование органа местного самоуправления)

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

              от ________________________________________________________

                (для заявителя юридического лица  -  полное наименование,

                организационно-правовая форма, сведения о государственной

                регистрации, место  нахождения,   контактная  информация:

                телефон, эл. почта;  для  заявителя   физического  лица -

                фамилия, имя, отчество, паспортные данные, регистрация по

                месту жительства, адрес фактического проживания, телефон)

                               Заявление

    о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

      разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

                             строительства

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,   реконструкции   объекта      капитального

строительства:

_________________________________________________________________________

     Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного

участка (при наличии). Сведения  об  объекте  капитального строительства:

кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

   Параметры планируемых к размещению объектов капитального строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование   запрашиваемого отклонения   от   предельных параметров

разрешенного     строительства,   реконструкции   объекта    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

           (указать способ получения результата предоставления

_________________________________________________________________________

                          муниципальной услуги)

________________   ____________________   _______________________________

     (дата)              (подпись)                     (ФИО)