Приложение N 2. Заявление о назначении единовременной выплаты на частичное возмещение расходов, связанных с газификацией жилого дома - индивидуального жилого дома или дома блокированной застройки, гражданам, проживающим на территории Саратовской области

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Саратовской области
от 23 июня 2022 года N 528-П

                                             Форма

                      заявления  о   назначении  единовременной   выплаты

                      на   частичное   возмещение   расходов,   связанных

                      с газификацией жилого дома - индивидуального жилого

                      дома или  дома  блокированной застройки, гражданам,

                      проживающим на территории Саратовской области

                             В __________________________________________

                               (наименование государственного учреждения

                             ____________________________________________

                                     социальной поддержки населения)

                                  Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

                                        (адрес регистрации заявителя

_________________________________________________________________________

              с указанием индекса, региона, района, города,

________________________________________________________________________,

   иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

контактный телефон _____________________________, адрес электронной почты

 __________________________, СНИЛС _____________________________________,

Документ, удостоверяющий личность __________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу  в  соответствии  с  Законом Саратовской  области "О предоставлении

отдельным категориям граждан дополнительной  меры  социальной  поддержки,

связанной с газификацией жилых домов" (далее -  Закон)  предоставить  мне

меру  социальной  поддержки  на  частичное  возмещение    понесенных мною

расходов, связанных с газификацией жилого дома -  индивидуального  жилого

дома  или  дома  блокированной  застройки,  являющегося    местом   моего

жительства, находящегося по адресу: ____________________________________.

     О себе дополнительно сообщаю, что на основании:

________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

являюсь ________________________________________________________________.

           (указывается одна из категорий граждан, предусмотренная

                           частью 1 статьи 1 Закона)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

     Прошу перечислить предоставленную мне в виде единовременной  выплаты

на частичное возмещение расходов, связанных с газификацией жилого дома  -

индивидуального  жилого  дома  или  дома  блокированной   застройки, меру

социальной поддержки (выбрать один из вариантов):

/-\ через почтовое отделение: ___________________________________________

\-/

/-\ через кредитную организацию: ________________________________________

\-/                                (наименование и реквизиты кредитной

                                                организации)

                            /---------------------------------------\

реквизиты счета заявителя N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                            \---------------------------------------/

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _______________ 20___ года            _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя* __________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ______________ 20___ года N _________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

Документы принял: _________________   Подпись специалиста _______________

                       (дата)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя)

о  предоставлении  меры  социальной поддержки  в  соответствии с  Законом

Саратовской  области  "О  предоставлении  отдельным  категориям   граждан

дополнительной меры социальной поддержки, связанной с газификацией  жилых

домов" приняты "___" _____________ 20____ года.

_____________________________________________     _______________________

  (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)       (подпись специалиста)

контактный телефон: _____________________________________________________