Приложение N 1. Заявление о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного
строительства с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

                        В _______________________________________________

                         (наименование органа муниципального образования)

                        от ______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные

                        данные, регистрация  по   месту жительства, адрес

                        фактического    проживания   телефон,       адрес

                        электронной почты заявителя;

                        При    направлении   заявления     представителем

                        заявителя также   фамилия,   имя,   отчество (при

                        наличии), паспортные данные, регистрация по месту

                        жительства, реквизиты  документа  подтверждающего

                        полномочия    представителя,    телефон,    адрес

                        электронной почты представителя заявителя)

                                Заявление

       о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ

    по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

  строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

1	Сведения о владельце сертификата материнского (семейного) капитала
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество (при наличии)
2.	Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал
2.1.	Серия и номер
2.2.	Дата выдачи
2.3.	Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
3.	Сведения о земельном участке
3.1.	Кадастровый номер земельного участка
3.2.	Адрес земельного участка
4.	Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства
4.1.	Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства
4.2.	Адрес объекта индивидуального жилищного строительства
5	Сведения о документе, на основании которого проведены работы по строительству (реконструкции)
5.1.	Вид документа (разрешение на строительство (реконструкцию)/ уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве (реконструкции) параметров объекта индивидуального жилищного строительства установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке)
5.2.	Номер документа
5.3.	Дата выдачи документа
5.4.	Наименование органа исполнительной власти или органа местного самоуправления, направившего уведомление или выдавшего разрешение на строительство
5.5.	Вид проведенных работ (строительство или реконструкция)
5.6.	Площадь объекта до реконструкции
5.7.	Площадь объекта после реконструкции
5.8.	Виды произведенных работ
5.9.	Основные материалы

К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

Направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)/на региональном портале государственных и муниципальных услуг";
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адрес:___________________________;
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:______________________;
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства.
Указывается один из перечисленных способов.

_________________ _______________________________________________________

    (подпись)              (фамилия, имя, отчество (при наличии)