Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выплата компенсации части родительской платы
за присмотр и уход за детьми в муниципальных
образовательных организациях, находящихся
на территории Озерского городского округа"

                                 В ______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа,

                                         предоставляющего услугу)

                                 от _____________________________________

                                Заявление

                  о предоставлении муниципальной услуги

  компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

Дата рождения _______________________________

СНИЛС _______________________________________

тел.: _______________________________________

адрес электронной почты: ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить компенсацию платы, взимаемой   с  родителей  (законных

представителей) за присмотр и уход за:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

осваивающим(ей) образовательную программу дошкольного образования в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование образовательной организации, реализующей программу

                       дошкольного образования).

Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях):

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
Номер актовой записи о рождении ребенка		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребенком
Номер		Дата
Орган, выдавший документ

По какой причине у ребенка и родителя разные фамилии:

__ В отношении ребенка установлено отцовство

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

__ Заключение родителем брака

Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

__ Расторжение родителем брака

Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

__ Изменение ФИО

Реквизиты актовой записи о перемени имени __ У родителя __ У ребенка
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Способ получения компенсации:

(выбрать один вариант)

__ направлять компенсацию на оплату   родительской  платы   за  следующий

   месяц *;

__ перечислять   компенсацию   по   месту   жительства   через  отделение

   федеральной почтовой связи, по следующим реквизитам:

	Реквизиты
Почта	Адрес получатель __________________________________________ __________________________________________ Номер почтового отделения (индекс) __________________________________________

__ перечислять компенсацию на счет, открытый в банковском учреждении,  по

   следующим реквизитам:

	Реквизиты
Банк	БИК или наименование банка __________________________________________ __________________________________________ Корреспондентский счет __________________________________________ Номер счета заявителя __________________________________________

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупрежден (на).

     Даю согласие   на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ

"Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.

07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _________________               Подпись заявителя __________________

------------------------

     * Доступно при подаче заявления через образовательную организацию