Приложение N 1. Аттестационный лист

Приложение N 1
к Порядку и срокам
прохождения медицинскими работниками
и фармацевтическими работниками
аттестации для получения
квалификационной категории

                            Аттестационный лист

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________

_________________________________________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Сведения об образовании 1 _______________________________________

     4. Сведения о трудовой деятельности 2

с ___________ по __________ _____________________________________________

                                (должность, наименование организации,

                                         местонахождение)

     Подпись    работника    кадровой   службы  и  печать  отдела  кадров

организации, работником которой является специалист.

     5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях _____

лет.

     6.  Наименование  специальности  (должности),  по которой проводится

аттестация для получения квалификационной категории _____________________

_________________________________________________________________________

     7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) ________

___________ лет.

     8.    Сведения    об    имеющейся    квалификационной  категории  по

специальности (должности)3, по которой проводится аттестация ____________

     9.   Сведения  об  имеющихся  квалификационных  категориях  по  иным

специальностям (должностям)3 ____________________________________________

     10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях 4 _______

_________________________________________________________________________

     11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных)5 _______________

_________________________________________________________________________

     12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских

предложениях, патентах 6 ________________________________________________

     13. Знание иностранного языка ______________________________________

     14. Служебный адрес и рабочий телефон ______________________________

     15.    Почтовый   адрес  для  осуществления  переписки  по  вопросам

аттестации с аттестационной комиссией ___________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Электронная почта (при наличии): _______________________________

_________________________________________________________________________

     17. Характеристика на специалиста 7: _______________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись   руководителя  и  печать  организации,  работником  которой

является специалист.

     18. Заключение аттестационной комиссии:

     Присвоить / Отказать в присвоении ___________ квалификационную (-ой)

                               (высшая, первая, вторая)

категорию (-и) по специальности (должности) _____________________________

                                             (наименование специальности

                                                     (должности))

     "___" _________ 20__ г. N _________ 8

     Ответственный секретарь

     Экспертной группы          ___________________ _____________________

                                    (подпись)          (И.О. Фамилия)

     __________________________

     1  Указываются  уровень  имеющего