Приложение N 2. Форма заявления

Приложение N 2
к Порядку
разработки и утверждения
схемы размещения гаражей,
являющихся некапитальными сооружениями,
и стоянок технических или других средств
передвижения инвалидов вблизи из места жительства
на землях или земельных участках,
находящихся в государственной или муниципальной
собственности муниципального образования
Уржумское городское поселение
Уржумского района Кировской области

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                           Главе администрации Уржумского

                                                     городского поселения

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, имя и (при наличии) отчество))

                                 Документ, удостоверяющий личность:

                                 ________________________________________

                                       (вид документа) серия, номер

                                 ________________________________________

                                             (кем, когда выдан)

                                 ________________________________________

                                 Адрес регистрации

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Контактная информация:

                                 Телефон ________________________________

                                 Почтовый адрес _________________________

                                 ________________________________________

                                 Электронная почта ______________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    включить    в    схему    размещения   гаражей,  являющихся

некапитальными  сооружениями,  и  стоянок  технических или других средств

передвижения    инвалидов  вблизи  их  места  жительства  на  землях  или

земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности  муниципального  образования  Уржумское городское поселение

Уржумского  района Кировской области, на территории Уржумского городского

поселения место размещения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

           (гаража, являющегося некапитальным сооружением,

         и стоянок технических или других средств передвижения

                  инвалидов вблизи их места жительства)

_________________________________________________________________________

     Местонахождения или адресный ориентир места размещения _____________

_________________________________________________________________________

     Площадь места размещения ____________ кв. м

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ получения ответа на заявление (отметить один вариант):

     - почтовым отправлением по адресу: указанному в заявлении;

     - лично по месту нахождения уполномоченного органа.

Заявитель

(представитель заявителя): ______________ _______________________________

                              подпись                  (Ф.И.О)

"_____" _____________ 20___ г.

                      Оборотная сторона заявления

                                  СОГЛАСИЕ

                       на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) адрес регистрации)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального   закона    от 27 июля

2006 года  N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю (ем) свое согласие на

обработку (далее - оператор)_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование органа)

моих персональных данных.

     1. _________________________________________________________________

                        (наименование органа)

вправе   осуществлять   обработку   моих   персональных   данных   (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передачу)  блокирование,

уничтожение  моих  персональных  данных)  в  документарной  и электронной

форме.

     2.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

настоящее    согласие:   фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  адрес

регистрации,  паспортные  данные, контактные данные (телефон, электронная

почта).

     3.  Настоящее  согласие  действует  бессрочно.  Условием прекращения

обработки   персональных  данных  является  получение  моего  письменного

отзыва  настоящего  согласия.  Оператор прекращает обработку персональных

данных  и  в  случае,  если  сохранения персональных данных не требуется,

уничтожает  их  в  срок,  не  превышающий  30  дней  с  даты  поступления

указанного  отзыва.  Оператор  вправе  после  получения отзыва настоящего

согласия  продолжать  обработку  моих  персональных данных в той части, в

которой   для  ее  осуществления  согласия  не  требуется  или  не  будет

требоваться в силу действующего законодательства.

     Настоящий  пункт  является  соглашением  между  мной и оператором об

изменении  срока  прекращения  обработки  моих  персональных данных после

поступления отзыва настоящего согласия.

     4.  Оператор  вправе  обрабатывать  мои персональные данные в целях,

предусмотренных  настоящим  заявлением,  а  также в целях исполнения иных

полномочий в соответствии с действующим законодательством.

     5.  Я  даю  согласие  на  передачу своих персональных данных третьим

лицам    для  обработки  способами,  указанными  в  пункте  1  настоящего

согласия, для достижения целей, указанных в пункте 4 настоящего согласия.