Приложение N 3. Форма согласия на получение и обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению
о Благодарственном письме
Уржумской городской Думы

       Форма согласия на получение и обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                 (должность, наименование организации)

_________________________________________________________________________

             (паспорт: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

                           (адрес места жительства)

даю свое согласие  Уржумской  городской  Думе,  расположенной  по адресу:

613530,  Кировская область, г. Уржум, ул. Рокина, д. 13, осуществлять все

действия  (операции)   с   моими  персональными  данными  (фамилия,  имя,

отчество,   дата  и  место рождения, гражданство,  образование,  домашний

адрес,   награды  и  поощрения,  стаж  и  периоды  работы,  информация  о

заслугах),   включая   сбор,   систематизацию,    накопление,   хранение,

обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Настоящее  согласие  действует  со дня его подписания в период срока

действия  рассмотрения документов о награждении, а также на срок хранения

документов.  Настоящее согласие может быть отозвано письменным заявлением

субъекта персональных данных.

"___" ___________ 20___ г. _________________ ____________________________

                              (подпись)            (инициалы, фамилия)