Приложение N 2. Форма представления на Почетную грамоту Уржумской городской Думы Уржумского района Кировской области

Приложение N 2
к Положению
о Почётной грамоте
Уржумской городской Думы
Уржумского района Кировской области

              Форма представления на Почетную грамоту

     Уржумской городской Думы Уржумского района Кировской области

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Должность, место работы _________________________________________

   (наименование организации в соответствии с учредительными документами)

     4. Общий стаж работы __________ Стаж работы в отрасли ______________

     5. Основание для награждения _______________________________________

     6.    Характеристика    с    указанием    конкретных  личных  заслуг

представляемого к награждению

должность руководителя		подпись		расшифровка

М.П. (при наличии)

"___" ____________________ _________ г.