Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на перемещение отходов строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов

Приложение N 1
к административному регламенту
"Выдача разрешения на перемещение
отходов строительства, сноса зданий и
сооружений, в том числе грунтов"

образец

Главе администрации муниципального образования город Ефремов

_________________________________

(наименование заявителя)

_________________________________

(фамилия, имя, отчество - для физического

лица,

__________________________________

полное наименование, местонахождение,

___________________________________

реквизиты, фамилия, имя, отчество,

___________________________________

должность - руководителя для юридического

лица),

___________________________________

почтовый индекс и адрес, телефон

Заявление
о предоставлении разрешения на перемещение отходов строительства,
сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов

Прошу предоставить разрешение на перемещение отходов строительства, сноса зданий и сооружений, грунтов (ненужное зачеркнуть).

Адрес места проведения работ:___________________________________________

_____________________________________________________________________.

Срок выполнения работ с____________ по________________________________.

Место размещения и утилизации отходов:_________________________________.

Результаты предоставления муниципальной услуги прошу: выдать при личном обращении, направить посредством почтового отправления по адресу:______________

______________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1)___________________________________________________________________;

2)___________________________________________________________________;

3)___________________________________________________________________;

4)___________________________________________________________________;

5)___________________________________________________________________.

Заявитель_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Дата "____" ________________20____ г.

______________________________

____________/__________________

(дата) (подпись заявителя)

Для юридического лица

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет,

БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя)

___________/______________________

М.П. (подпись руководителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________(подпись заявителя)