Приложение N 2

Приложение N 2
к решению
Собрания депутатов
муниципального образования
город Ефремов
от 21.06.2022 года N 4-33

Приложение 5
к Правилам
благоустройства территории муниципального
образования город Ефремов

Заявка
на получение, переоформление разрешения
(нужное подчеркнуть)
на осуществление земляных работ на территории
муниципального образования город Ефремов

N

(номер разрешения при продлении, переоформлении)

Заказчик (застройщик, собственник, балансодержатель, эксплуатационная организация)

(полное наименование организации)

(адрес)				(телефон)
ОГРН		ИНН

(банковские реквизиты)

Генподрядчик (подрядчик)

(полное наименование организации)

(адрес)				(телефон)
ОГРН		ИНН

(банковские реквизиты)

Технический заказчик

(полное наименование организации)

(адрес)				(телефон)
ОГРН		ИНН

(банковские реквизиты)

Обозначить вид выполняемых работ

1	Строительство и реконструкция объектов капитального строительства				13	Инженерно-геологические изыскания (скважины, шурфы)
2	Прокладка инженерных коммуникаций к объектам капитального строительства				14	Ремонт фасадов зданий и сооружений
3	Капитальный ремонт зданий, сооружений				15	Благоустройство, озеленение, рекультивация территорий
4	Перепланировка, переоборудование нежилых зданий и сооружений				16	Реконструктивные работы на фасадах зданий нежилого назначения
5	Ремонт инженерных коммуникаций и сооружений				17	Установка опор освещения, контактной сети, надземных сетей и коммуникаций
6	Снос зданий и сооружений				18	Археологические изыскания
7	Устройство, реконструкция светофорных объектов, установка опор дорожных знаков и указателей				19	Прокладка инженерных коммуникаций к существующим (эксплуатируемым) зданиям и сооружениям
8	Ремонт дорог и элементов их обустройства				20	Реставрация, ремонт, приспособление объектов культурного наследия
9	Локальные мероприятия по реконструкции улично-дорожной сети				21	Установка (ремонт, замена) ограждений, ворот, шлагбаумов
10	Аварийный и предаварийный ремонт инженерных коммуникаций и сооружений				22	Прокладка (проводка) надземных коммуникаций (трубопроводов, сетей электроснабжения, освещения, связи, радио и телевидения)
11	Установка опор информационных и рекламных конструкций				23	Использование территорий (устройство парковок, площадок для складирования и размещения временных объектов)
12	Возведение, установка некапитальных объектов
Наименование проекта
Объект и его назначение
Адрес объекта

Наименование и объем земляных работ по обустройству мест проведения работ

	Срок выполнения работ с			по
	В том числе работы по улице (-ам)

производятся с занятием проезжей части и тротуаров:

Проезжая часть

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

	с			по

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

	с			по

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

		с		по
	Тротуар

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

	с			по

наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть

с

по

	График и схема работ прилагаются
Разрешительная документация:

(указать наличие разрешительной и правоустанавливающей документации)

Обязательства заказчика

Объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием.

Производство работ согласовано с заинтересованными организациями.

Гарантирую соблюдение установленного порядка и сроков выполнения работ.

В случае нарушения предупрежден об административной ответственности в соответствии с действующим законодательством

М.П.

(подпись)

(расшифровка подписи, должность)

Заявку принял

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

исполнитель, ответственный за подготовку разрешения _____________________________ _____________________________________________________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

оформлено разрешение N

Дата начала работ

дата завершения работ

Приложение
к Заявке
на получение разрешения на осуществление
земляных работ на территории муниципального
образования город Ефремов
от "___" ___________20____г.

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

5.____________________________________________________________

6.____________________________________________________________

7.____________________________________________________________

8.____________________________________________________________

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

___________/_________

М.П. (подпись)

__________ ______/____________

(дата) (подпись заявителя)

Приложение
к Заявке
на получение разрешения на осуществление
земляных работ на территории муниципального
образования город Ефремов
от "___" ___________20____г.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)

Приложение
к Заявке
на получение разрешения на осуществление
земляных работ на территории муниципального
образования город Ефремов
от "___" ___________20____г.

Лист согласования условий производства работ

________________________________________________

___________________________________________________

______________________________________

- снос зеленых насаждений _____________________________________________________

- восстановление благоустройства _______________________________________________

- восстановление дорожного покрытия ___________________________________________

_____________________________________________________________________________

Собственник, арендатор земельного участка_______________________________________

Собственник, арендатор недвижимости___________________________________________

При необходимости, в случае нахождения инженерных сетей этой организации в зоне проведения работ:

1. Филиал ООО "Газпром газораспределение Тула"

в г. Ефремове:______________________________________________________

2. МУП "ВКХ":_______________________________________________________

3. МУП "Дорожник":___________________________________________________

4. Филиал в Тульской и Рязанской областях

ПАО "Ростелеком" __________________________________________________

5. Ефремовский РЭС филиала ПАО "Россети Центр

и Приволжье" - "Тулэнерго" ___________________________________________________

6. ГИБДД: _____________________________________________________________

7. МУП "АгроКомСлужба": ______________________________________________

8. Южный филиал ООО "ККС":___________________________________________

По необходимости:

9. Филиал ООО "Газпром трансгаз Москва"

Тульское ЛПУМГ _______________________________________________________

10. ООО "Каргилл" ______________________________________________________

11. ЕТЭЦ: (Высоковольтный эл. кабель) ________________________________________

12. ООО "Зернопродукт" (Высоковольтный эл. кабель)_____________________________

13. ЗАО "ТЕЛЕ_СЕРВИС ТУЛА" ______________________________________________

14. ОАО "ЕЗСК" _____________________________________________________________

15. При прохождении кабелей связи Минобороны России ___________________________

16. Тульский региональный центр связи - Московской дирекции связи

Центральной станции связи - филиала ОАО "РЖД" _____________________________