Приложение N 4

Приложение N 4
к решению
Собрания депутатов
муниципального образования
город Ефремов
от 21.06.2022 года N 4-33

Приложение 7
к Правилам
благоустройства территории муниципального
образования город Ефремов

Акт
о восстановлении нарушенного благоустройства
N ____________

__________________________________________"___" _________ 20___ г.

Мы, нижеподписавшиеся:

1. Представители _________________________________________

_________________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. Представители подрядной организации или частного лица

(заказчика, владельца) _______________________________________________

__________________________________________________________________

(название организации, должность, фамилия, имя, отчество)

составили настоящий акт о том, что благоустройство, нарушенное в результате проведения работ по ___________________________________

__________________________________________________________________

(вид работ)

адрес: _____________________________________________________________

___________________, согласно разрешению на осуществление земляных работ на территории муниципального образования _____________ N _____ от ____________, восстановлено в полном объеме.

Акт составлен в _______ экземплярах, по одному у каждой из сторон.

Представитель администрации ____________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

М.П.

Представитель организации (заказчика, владельца) ______________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

Примечание:

Подрядчик (заказчик, владелец) информирован об обязанности устранять в течение пяти лет просадки, которые могут появиться в месте проведения земляных работ.

Подпись лица, уполномоченного на выдачу разрешения на разрытие _________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.