Приложение N 1

Приложение N 1
к решению
Собрания депутатов
муниципального образования
город Ефремов
от 21.06.2022 года N 4-33

Приложение 4
к Правилам
благоустройства территории муниципального
образования город Ефремов

Форма разрешения на осуществление земляных работ

N _____________________ Дата________________________________

________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Заявитель_________________________________________________________________________________________________________________________________________полное наименование организации, (фамилия, имя, отчество - для граждан и ИП), телефон, адрес электронной почты_____________________________________________________________

Адрес производства земляных работ:

улица ________________________________________________________________________

участок от ________________________до__________________________________________

Вид работ: ____________________________________________________________________

Объем: _______________________________________________________________________

Производство земляных работ разрешено с _________________по_____________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) ______________________________________

проезжая часть ___________________________ тротуар _____________________________

зеленая зона __________________________________________________________________

Внутриквартальная территория __________________________________________________

Проезды______________________________________________________________________

пешеходная дорожка___________________________________________________________

Зеленая зона ______________________ отмостка __________________________________

Способ прокладки и переустройства подземных сооружений _________________________

____________________________________________________________________

Подрядчик (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)	_____________________________________ _____________________________________
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления (наименование организации, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, его должность, телефон)	____________________________________ ____________________________________ _____________________________________
Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ, от заявителя (заказчика), подрядчика и организации, восстанавливающей благоустройство (Ф.И.О., должность, телефон)	_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Отметка о продлении	____________________________________

Особые отметки _______________________________________________________________

{Ф.И.О. должность

уполномоченного сотрудника}

(дата)

Подпись