Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию"

форма

Главе администрации муниципального образования _____________________________________________

_____________________________________________

Застройщик __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________________________________

физического лица, либо наименование

_______________________________________________________________

организации, почтовый адрес, телефон)

______________________________________________

Заявление
о выдаче дубликата документа, выданного
по результатам предоставления муниципальной услуги

Прошу выдать дубликат ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, отказа в выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию, отказа во внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию) Застройщик______________________________________________________________________ (подпись, расшифровка подписи)
	"___" _____________ ____ г.