Приложение 3. Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства"

форма

Главе администрации муниципального образования

_______________________________

___________________________________________

Заявитель __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________

физического лица, либо наименование

___________________________________________________________

организации, почтовый адрес, телефон)

_________________________________________

Заявление
о выдаче дубликата документа, выданного
по результатам предоставления муниципальной услуги

Прошу выдать дубликат ________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (реквизиты документа) Заявитель __________________________________________________________________________ (подпись, расшифровка подписи)
	"___" _____________ ____ г.