Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
Кольчугинского района
от 15 июня 2022 г. N 573

Приложение N 1
к административному регламенту

                                      В _________________________________

                              Заявление

       на выдачу согласования установки информационной конструкции,

    согласования дизайн-проекта размещения информационной конструкции

_________________________________________________________________________

                      (наименование заявителя)

в лице _________________________________________________________________,

                          (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________,

             (документ, подтверждающий полномочия)

обращается с просьбой выдать  согласование  на  установку  информационной

конструкции и согласовать дизайн-проект информационной конструкции сроком

действия _______________________.

Информационная конструкция имеет следующие характеристики:

Тип информационной конструкции			Вид
Параметры	Длина, м		Высота, м			Количество поверхностей
Место размещения	город/сельское поселение, улица			дом, N		Дополнительно
Характеристики имущества, к которому присоединяется информационная конструкция	Вид имущества, к которому присоединяется: ____________________________________________________________ (земельный участок, стена/крыша здания (жилого дома), опора и т.д.)
	Форма собственности на имущество, к которому присоединена ____________________________________________________________ (государственная, муниципальная или иная)
	Собственник имущества, к которому присоединяется ____________________________________________________________ (РФ, Владимирская область, городское или сельское муниципальное образование, юридическое лицо, физическое лицо)

Согласование или отказ в согласовании прошу:

________________________________________________________________________.

        (указать: вручить лично, переслать по почте или иное)

Приложения:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (состав приложений определяется подпунктом 2.7 Регламента)

Заявитель:

________________   ________________    __________________________________

   должность           подпись                расшифровка подписи