Приложение. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации на территории муниципального образования город Ефремов

Приложение
к порядку
работы комиссии по установлению
фактов и подготовке заключений об
установлении фактов проживания граждан в
жилых помещениях, находящихся в
зоне чрезвычайной ситуации, нарушения
условий жизнедеятельности граждан, утраты
имущества первой необходимости, в результате
чрезвычайной ситуации на территории
муниципального образования
город Ефремов

Утверждаю глава администрации муниципального образования город Ефремов ________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "____" __________20___г. М.П.

Заключение
об установлении факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации и факта
нарушения условий жизнедеятельности заявителя
в результате чрезвычайной ситуации на территории
муниципального образования город Ефремов

__________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании постановления администрации муниципального образования город Ефремов от "____" ____________ 20___ года, в составе:

Председатель комиссии:____________________________________________

Заместитель председателя комиссии:_________________________________

Члены комиссии:__________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

провела_____________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:

(дата)

Ф.И.О. заявителя:___________________________________________________

Адрес места жительства:_____________________________________________

__________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании _______________________________

(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности:_____________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении:	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен)
	стены	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	полы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	электроосвещение	Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	3) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/не нарушено
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	Доступно/не доступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	Возможно/не возможно
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		Нарушено/не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя в жилом помещении.

Факт нарушения условий жизнедеятельности______________________

(Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии: ______________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) Заместитель председателя комиссии: ______________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) Члены комиссии: ______________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) ______________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) ______________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) ______________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) Секретарь комиссии: ______________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) С заключение комиссии ознакомлен: заявитель__________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) __________________________________

Утверждаю глава администрации муниципального образования город Ефремов ________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "____" __________20___г. М.П.

Заключение
об установлении факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации и факта
утраты заявителем имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации на территории
муниципального образования город Ефремов

_________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании постановления администрации муниципального образования город Ефремов от "____" ______ 20___ года, в составе:

Председатель комиссии:____________________________________________

Заместитель председателя комиссии:_________________________________

Члены комиссии:__________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

провела ________________ обследование утраченного имущества первой

(дата)

необходимости.

Адрес места жительства:___________________________________________

_________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя:_________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _______________________________

(Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании _____________________________

(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления)
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости____________________

(Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии: ______________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) Заместитель председателя комиссии: ______________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) Члены комиссии: ______________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) ______________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) ______________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) ______________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) Секретарь комиссии: ______________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) С заключение комиссии ознакомлен: заявитель__________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы)