Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к Порядку
проведения осмотра зданий,
сооружений в целях оценки
их технического состояния и
надлежащего технического
обслуживания на территории
муниципального образования -
Выжелесское сельское поселение
Спасского муниципального
Рязанской области

                                 АКТ N __

                       осмотра здания, сооружения

           (место составления) "___" _______________ _______ г.

Место проведения осмотра (адрес): _______________________________________

_________________________________________________________________________

      (должности, Ф.И.О. должностных лиц уполномоченного органа,

                          проводивших осмотр)

на основании постановления от __________________ N _____ провел(и) осмотр

здания, сооружения, расположенного по адресу_____________________________

принадлежащего __________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                    наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

                       (Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,

_________________________________________________________________________

ответственного  за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием должности

                              или документа,

_________________________________________________________________________

                     подтверждающие его полномочия)

Пользователи (арендаторы, наниматели) ___________________________________

Год постройки ___________________________________________________________

Материал стен ___________________________________________________________

Этажность _______________________________________________________________

Наличие подвала _________________________________________________________

Проверкой установлено: __________________________________________________

                             (указывается наименование осмотренных

                        конструкций, оборудования, устройств, выявленных

                       нарушений, в случае если нарушений не установлено,

                              указывается "нарушений не выявлено")

_________________________________________________________________________

С текстом акта ознакомлен(а) ______________________________ _____________

                                                              (подпись)

Копию акта получил(а) _____________________________________ _____________

                                                              (подпись)

Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

_____________________________________________________ ___________________

                  (должность, Ф.И.О.)                      (подпись)

_____________________________________________________ ___________________

                  (должность, Ф.И.О.)                      (подпись)