Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
муниципального образования г. Саяногорск
от 14 июня 2022 г. N 360

"Приложение N 3
к Административному регламенту

Руководителю Городского отдела

образования г. Саяногорска

Скитовичу В.А.

от ___________________________________________

(Ф.И.О. субъекта персональных данных)

адрес: ________________________________________,

телефон: ________________, факс: ________________,

электронный адрес: _____________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Заявление

Я, _______________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________________,

(адрес регистрации)

_________________________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________________,

(серия, номер, кем выдан и дата выдачи)

с целью формирования базы данных детей, посещающих и стоящих в очереди для зачисления в дошкольное образовательное учреждение муниципального образования город Саяногорск, принимаю решение о предоставлении персональных данных и свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество законного представителя, паспортные данные, фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц, год рождения ребенка, данные свидетельства о рождении ребенка, адрес фактического проживания, сведения о здоровье ребенка, наличие прав на льготное зачисление в дошкольное образовательное учреждение, реквизиты страхового свидетельства государственного пенсионного страхования, в документарной и электронной формах с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных автоматизированным и неавтоматизированным способом.

Настоящее согласие действительно в течение ___________________________.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В случае отзыва настоящего согласия до истечения срока его действия я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных.

Дата ______________

Личная подпись заявителя __________________________________________________"

(расшифровка подписи)