Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства"

                                                               ФОРМА

                           В ____________________________________________

                           (наименование органа предоставляющего услугу)

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                           (для заявителя юридического лица -

                           полное наименование, организационно-правовая

                           форма, сведения о государственной регистрации,

                           место нахождения, контактная информация:

                           телефон, эл. почта;

                           для заявителя физического лица - фамилия, имя,

                           отчество, паспортные данные, регистрация по

                           месту жительства, адрес фактического

                           проживания телефон)

                           Заявление

 о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

       земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

      разрешенного использования. Сведения об объекте капитального

  строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.)

     Наименование  испрашиваемого  вида  использования земельного участка

или    объекта    капитального  строительства  с  указанием  его  кода  в

соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления государственной услуги прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

             (указать способ получения результата

            предоставления государственной услуги)

(дата)		(подпись)				(ФИО)