Приложение N 2. Заявление о приеме на обучение по дополнительной общеобразовательной программе

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительным
общеобразовательным программам
в муниципальные образовательные учреждения
муниципального образования Дубенский район"

Форма

Директору	_________________________________ (название муниципального учреждения, предоставляющего муниципальную услугу)
	_________________________________ (Ф.И.О. (последнее - при наличии) директора)
Родителя (законного представителя):	________________________________________ Фамилия
	________________________________________ Имя
	________________________________________ Отчество (при наличии)
проживающего по адресу:	________________________________________ насел. пункт
	________________________________________ улица
	дом_______ корп. ______кв. ________
телефон (при наличии)	_________________________________
адрес электронной почты (при наличии)	_________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя	_________________________________ _________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя	_________________________________ _________________________________

заявление
о приеме на обучение по
дополнительной общеобразовательной программе.

Прошу принять моего ребенка, ____________________________________________________________________,

ФИО (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________,

(число, месяц, год рождения)

проживающего по адресу: _____________________________________________________________________

на обучение в 20___/20___ учебном году по дополнительной общеобразовательной

программе ____________________________________________________________

(название программы полностью)

____________________________________________________________________,

реализуемой педагогом дополнительного образования _____________________________________________________________________

(ФИО (последнее - при наличии) педагога дополнительного образования)

с "___" _________________20___ года.

С Уставом______________________________________________________,

(название муниципального учреждения, предоставляющего муниципальную услугу)

со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, с дополнительными общеобразовательными программами, и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся, режимом работы объединения, с правилами проведения приема на конкурсной основе ознакомлен(а).

В создании специальных условий для обучения по дополнительным общеобразовательным программам, при проведении вступительных испытаний

НУЖДАЮСЬ (НЕ НУЖДАЮСЬ).

(нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаю:

(нужное подчеркнуть)

1. для граждан Российской Федерации:

копию документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка или поступающего;

копию документа, подтверждающего установление опеки и попечительства (при необходимости);

иные документы по усмотрению родителей (законных представителей)___________________________________________________________________________________________________________________________.

2. для иностранных граждан или лиц без гражданства:

копию документа, подтверждающего родство заявителя (-ей) (или законность представления прав ребенка);

копию документа, подтверждающего право ребенка на пребывание в Российской Федерации;

иные документы по усмотрению родителей (законных представителей)___________________________________________________________________________________________________________________________.

"___" _____________20___ г. ______________ _____________________ (дата) (подпись) (расшифровка подписи)