Приложение N 3. Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительным
общеобразовательным программам
в муниципальные образовательные учреждения
муниципального образования Дубенский район"

Форма

Согласие
родителя (законного представителя)
на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Я,__________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) родителя (законного представителя)

Паспорт ______________ выдан_________________________________________,

(серия, номер) (когда и кем выдан)

_____________________________________________________________________

(в случае опекунства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)

являясь законным представителем несовершеннолетнего___________________

____________________________________________________________________, (ФИО (последнее - при наличии) несовершеннолетнего)

приходящегося мне_______________, зарегистрированного по адресу:______________________________________________________________ даю свое согласие на обработку в _____________________________________________________________________

(название, адрес муниципального учреждения, предоставляющего муниципальную услугу)

персональных данных несовершеннолетнего, относящегося исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; гражданство; образовательная организация; класс.

Я даю согласие на использование персональных данных несовершеннолетнего исключительно в следующих целях: ведения необходимой документации __________________________________________________________________,

(название муниципального учреждения, предоставляющего муниципальную услугу)

оформления заявок для участия в различных конкурсных мероприятиях, приобретения проездных документов для выезда на мероприятия всероссийского и международного уровней. Индивидуальный учёт результатов освоения обучающимися дополнительных общеобразовательных программ, а также хранение данных об этих результатах на бумажных и /или/ электронных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении персональных данных несовершеннолетнего, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Я проинформирован(а), что ____________________________________________________________

(название муниципального учреждения, предоставляющего муниципальную услугу)

гарантирует обработку персональных данных несовершеннолетнего в соответствии с действующим законодательством РФ как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами. Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Перечень предоставляемых для обработки персональных данных

Данные о ребенке:

Фамилия_____________ Имя____________ Отчество (при наличии)_____________

Пол___________ Дата рождения________________________________________

Адрес проживания с индексом:___________________________________________

_____________________________________________________________________

Данные свидетельства о рождении или паспорта:_______________________________ _____________________________

Наименование образовательного учреждения:_____________________________

Класс (группа) _______________________

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в интересах несовершеннолетнего.

Настоящее согласие дано мной "______" ________________ 20____ г. и действует в течение всего срока обучения моего ребенка в ________________________________________________________________________.

(название муниципального учреждения, предоставляющего муниципальную услугу)

"___" _____________20___ г. ___________ __________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)