Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к административному регламенту
администрации Шумерлинского муниципального округа
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно разрешенный
вид использования земельного участка или
объекта капитального строительства"

Согласие
на обработку персональных данных

     Я (далее - Субъект),_______________________________________________,

                          (Ф.И.О. субъекта или представителя полностью)

документ,  удостоверяющий  личность  субъекта  (представителя субъекта)

___________________________ серии________ N _______________,

     (вид документа)

Выдан____________________________________________________________________

________________________________________,   от_____________________,

(наименование органа, выдавшего документ)    (дата выдачи указанного

                                                      документа)

реквизиты  доверенности или иного  документа,  подтверждающего полномочия

представителя ___________________________________________________________

проживающий(ая) по

адресу: _________________________________________________________________

даю свое согласие на обработку следующих персональных данных: фамилии, имени, отчества, адрес места жительства (по регистрации и (или) фактическому месту жительства), номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; даты рождения, контактные телефоны, сведения о семейном положении (состояние в браке, данные свидетельства о заключении брака, фамилия, имя, отчество супруга(и), фамилия, имя, отчество детей, даты рождения членов семьи), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" отделу строительства, дорожного хозяйства и ЖКХ Управления по благоустройству и развитию территорий администрации Шумерлинского муниципального округа Чувашской Республики, зарегистрированному по адресу: Чувашская Республика, г. Шумерля, ул. Октябрьская, д. 24, для целей оказания муниципальной услуги "Предоставление разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства". Перечень действий с персональными данными: получение (сбор) информации, ее хранение, комбинирование, систематизация, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование. Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных с использованием ПЭВМ, с передачей полученной информации по внутренней (локальной) сети организации.

Настоящее согласие действует с "____" ___________ 20___ года бессрочно.

Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом персональных данных. В случае неправомерного использования персональных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

     Дата ____________________      _________________________

                                           (подпись)