Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации Шумерлинского муниципального округа
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно разрешенный
вид использования земельного участка или
объекта капитального строительства"

                                       В администрацию Шумерлинского

                                       муниципального округа

                                       Чувашской Республики

                                       От __________________________

                                   (для заявителя юридического лица -

                                    полное наименование,

                                    организационно-правовая форма,

                                    сведения о государственной

                                    регистрации, место нахождения,

                                    контактная информация: телефон,

                                    эл. почта;

                                    для заявителя физического лица -

                                    фамилия, имя, отчество, паспортные

                                    данные, регистрация по месту

                                    жительства, адрес фактического

                                    проживания телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид разрешенного использования.

     Сведения  об  объекте капитального строительства: кадастровый номер,

площадь, этажность, назначение.

     Наименование  испрашиваемого  вида  использования земельного участка

или    объекта    капитального  строительства  с  указанием  его  кода  в

соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К      заявлению       прилагаются        следующие       документы:

_________________________________________________________________________

          (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат  предоставления  государственной  (муниципальной)  услуги,

прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

   (указать способ получения результата предоставления государственной

                       (муниципальной) услуги).

     ________________      ________________     __________________

          (дата)              (подпись)                (ФИО)