Приложение N 2. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Приложение N 2
к Административному регламенту

В __________________________________________________________________

        (полное наименование органа исполнительной власти субъекта

 Российской Федерации уполномоченного на осуществление регионального

      государственного надзора в области технического состояния и

  эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов

                      (далее - орган гостехнадзора))

От ________________________________________________________________,

      (полное наименование юридического лица либо обособленного

                    подразделения юридического лица)

индекс: __________________, адрес юридического лица в пределах места

нахождения    юридического    лица,   либо адрес местонахождения его

обособленного подразделения

Тел.:

ОГРН:

ИНН:

Заявление
на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу  провести  технических  осмотр (ТО) самоходной машины и других

видов техники (далее - машины): ____________________________________

                                   (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код _________ серия ______________ номер ___________________

Год выпуска

Заводской номер,

идентификационный номер (VIN или PIN)

номер двигателя

Документы, подтверждающие право собственности,

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: ТО машины прошу провести по адресу: ___________________________________________________________________________________ Дата осмотра: "______________" ______________ 20________ г. Время осмотра: ___________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление

____________________________________________________________________

              (полное наименование органа гостехнадзора)

следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем)): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

__