Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства природных ресурсов и экологии Магаданской области от 21 июня 2022 г. N 155/22 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Проведение технического осмотра самоходных машин и других видов техники, зарегистрированных органами, осуществляющими государственный надзор за их техническим состоянием" (документ утратил силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Проведение технического осмотра самоходных машин и других видов техники, зарегистрированных органами, осуществляющими государственный надзор за их техническим состоянием"
- Приложение N 1. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники
Приложение N 1. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники
Приложение N 1
к Административному регламенту
В __________________________________________________________________
(полное наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации уполномоченного на осуществление регионального
государственного надзора в области технического состояния и
эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов
(далее - орган гостехнадзора))
От ________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица либо обособленного
подразделения юридического лица)
индекс: __________________, адрес юридического лица в пределах места
нахождения юридического лица, либо адрес местонахождения его
обособленного подразделения
|
Тел.: |
ОГРН: |
ИНН: |
Заявление
на технический осмотр самоходной машины и других видов техники
Прошу провести технических осмотр (ТО) самоходной машины и других
видов техники (далее - машины): ____________________________________
(наименование, марка машины)
Государственный регистрационный знак:
код _________ серия ______________ номер ___________________
Год выпуска
Заводской номер,
идентификационный номер (VIN или PIN)
номер двигателя
Документы, подтверждающие право собственности,
|
Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: ТО машины прошу провести по адресу: ___________________________________________________________________________________ Дата осмотра: "______________" ______________ 20________ г. Время осмотра: ______________________________ |
ТО машины доверяется провести: ____________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование
документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и
кем выдан)
________________ _________ _____________________________ ___________
(контактный телефон) (подпись)