Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
от 21.06.2022 N 909

Приложение
к Порядку

	Председателю комитета по дорожному хозяйству, благоустройству, транспорту и связи города Барнаула
	от
		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица)

Заявление

Прошу заключить договор на предоставление из бюджета города субсидии и предоставить из бюджета города субсидию на возмещение затрат в связи с осуществлением переноса, переустройства инженерных коммуникаций за границу полосы отвода автомобильной дороги в связи со строительством, реконструкцией или капитальным ремонтом автомобильной дороги на период с _________ по _________ 20____ года.

Информация о заявителе

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, ИНН)
(юридический адрес)
(телефон, факс, почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
(банковские реквизиты, которые необходимо указать в договоре для последующего перечисления субсидии)
	Настоящим подтверждаю (ем), что
		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица)

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50% (указывается только юридическими лицами);

- не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- не имеет просроченную задолженность по возврату в бюджет города Барнаула субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед бюджетом города Барнаула;

- не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу - заявителю на получение субсидии другого юридического лица), ликвидации, в отношении юридического лица не введена процедура банкротства, деятельность юридического лица не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации (указывается только юридическими лицами);

- не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (указывается только индивидуальными предпринимателями);

- не получает средства из бюджета города Барнаула на основании иных муниципальных правовых актов на возмещение затрат в связи с осуществлением переноса, переустройства инженерных коммуникаций;

- в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере заявителя на получение субсидии, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе - заявителе на получение субсидии;

- не находятся в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения, включенные в соответствующие перечни, утвержденные Федеральной службой по финансовому мониторингу.

Достоверность предоставленной информации гарантирую.

Лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица без доверенности, индивидуальный предприниматель

должность		подпись		Ф.И.О.
М.П. (при наличии)
"_____" _____________ 20____ г.