Приложение N 1. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Принятие на учет граждан
в качестве нуждающихся в жилых
помещениях"

        Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                               Заявление

             о постановке на учет граждан, нуждающихся

                 в предоставлении жилого помещения

1. Заявитель ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

2. Представитель заявителя:

                  /-\

- физическое лицо \-/

Сведения о представителе: _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________дата выдачи: __________________

Контактные данные _______________________________________________________

                           (телефон, адрес электронной почты)

3. Категория заявителя:

/-\

\-/- малоимущие граждане

/-\

\-/- граждане из числа коренных малочисленных народов Севера

/-\

\-/- реабилитированные лица

/-\

\-/- лица, признанные пострадавшими от политических репрессий.

Документ о признании пострадавшим от политических репрессий ____________;

/-\

\-/- граждане, страдающие хроническими заболеваниями

Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания

_________________________________________________________________________

4. Семейное положение:

/-\

\-/ проживаю один

/-\

\-/ проживаю совместно с членами семьи

/-\

\-/ состою в браке

Супруг: _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:____________________________________________________________

серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака______________________________

_________________________________________________________________________

          (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

/-\

\-/имеются дети

Ф.И.О. ребенка___________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка______________________________

_________________________________________________________________________

        (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

     Полноту    и    достоверность   представленных  в  запросе  сведений

подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных  данных  согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Дата ________                                    Подпись заявителя ______