Приложение N 3. Согласие участников публичных слушаний на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку организации и
проведения публичных слушаний
в Сельском поселении "Шоинский
сельсовет" Заполярного района
Ненецкого автономного округа

                                                                    ФОРМА

                               СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", зарегистрирован __ по адресу: _____________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа

                        и выдавшем его органе)

Представитель (при наличии) ____________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

                                  субъекта персональных данных)

зарегистрирован __ по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа

                        и выдавшем его органе)

Доверенность от "__" ____________ ____ г. N _____________________________

(или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

     В  целях  подведения подсчета голосов участников публичных слушаний,

проводимых  в  соответствии  с Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ

"Об  общих  принципах  организации  местного  самоуправления в Российской

Федерации",  решением  Совета  депутатов  Сельского  поселения  "Шоинский

сельсовет"  Заполярного  района Ненецкого автономного округа от _.06.2022

N ___ "Об утверждении Порядка организации и проведения публичных слушаний

в  Сельском  поселении  "Шоинский сельсовет" Заполярного района Ненецкого

автономного округа".

_________________________________________________________________________

                       (цель обработки данных)

даю  согласие  Администрации  Сельского  поселения  "Шоинский  сельсовет"

Заполярного района Ненецкого автономного  округа,  действующей  от  имени

Совета депутатов Сельского  поселения  "Шоинский  сельсовет"  Заполярного

района Ненецкого автономного округа  в  качестве  оператора  персональных

данных находящейся по адресу:

_________________________________________________________________________

на обработку  моих персональных  данных, а именно: фамилию, имя, отчество

(при наличии), дату рождения, адрес места жительства (регистрации),

_________________________________________________________________________

   (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

               согласие субъекта персональных данных)

то  есть на совершение  действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

"__" ____________ ____ г.    Субъект персональных данных:

                             _______________/__________________

                                (подпись)         (Ф.И.О.)