Приложение N 1. Заявление на оказание муниципальной услуги "Запись на обучение по дополнительной общеобразовательной программе"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

  "Запись на обучение по дополнительной общеобразовательной программе"

                                 Наименование образовательной организации

                                                         Ф.И.О. заявителя

                                                           почтовый адрес

                                                       контактный телефон

                                                  адрес электронной почты

                            реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                Заявление

  на оказание муниципальной услуги "Запись на обучение по дополнительной

                     общеобразовательной программе"

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Запись  на  обучение по

дополнительной общеобразовательной программе" в целях обучения

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. (при наличии) ребенка - обязательное поле)

по ______________________________________________________________________

       (наименование дополнительной общеобразовательной программы) -

                             обязательное поле)

     С  уставом  образовательной  организации, лицензией на право ведения

образовательной    деятельности,    свидетельством   о    государственной

аккредитации, дополнительными общеобразовательными программами, правилами

поведения,   правилами   отчисления,   режимом   работы   образовательной

организации ознакомлен (а).

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку

моих персональных данных, а также  персональных  данных моего ребенка при

осуществлении   административных   процедур   в   рамках   предоставления

муниципальной    услуги    "Запись   на   обучение   по    дополнительной

общеобразовательной  программе".  Отзыв  настоящего  согласия  в случаях,

предусмотренных    Федеральным    законом   от 27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных данных", осуществляется на основании моего заявления,

поданного в образовательную организацию.

К заявлению прилагаются:

     1. _______________________________________

     2. _______________________________________

     3. _______________________________________

Ф.И. О заявителя              подпись                 расшифровка подписи

"___" _____________ 20___ г.