Приложение N 2. Заявление о назначении законному представителю единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Министерством
экологии, природопользования и лесного
хозяйства Республики Саха (Якутия)
государственной услуги "Назначение
выплаты единовременного пособия
гражданам, получившим в результате
чрезвычайных ситуаций природного и
техногенного характера вред здоровью"

                                      Руководителю уполномоченного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  назначить законному представителю единовременное пособие в связи с

получением   вреда   здоровью   в  результате  чрезвычайной  ситуации  на

территории:

_________________________________________________________________________

              (наименование субъекта Российской Федерации)

Сведения о законном представителе:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения:

СНИЛС:

Данные документа, удостоверяющего личность:

Адрес места жительства

Адрес места фактического проживания

1. Сведения   о   несовершеннолетнем ребенке/подопечном/опекаемом (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения:

СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование:

Серия и номер:

Дата выдачи:

Кем выдан:

Код подразделения:

Адрес места жительства:

Адрес места фактического проживания:

Сведения о рождении/свидетельства о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства

Номер актовой записи/Серия и номер свидетельства (в случае, если актовая запись

составлена компетентным органом иностранного государства):

Дата записи:

Место государственной регистрации актовой записи о рождении:

Сведения о документе об установлении опеки/попечительства (нужное подчеркнуть):

Номер:

Дата выдачи:

Наименование органа:

Реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации:

2. Сведения   о   несовершеннолетнем ребенке/подопечном/опекаемом (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения:

СНИЛС

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование:

Серия и номер:

Дата выдачи:

Кем выдан:

Код подразделения:

Адрес места жительства:

Адрес места фактического проживания:

Сведения о рождении/свидетельства о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства

Номер актовой записи/Серия и номер свидетельства (в случае, если актовая запись

составлена компетентным органом иностранного государства):

Дата записи:

Место государственной регистрации актовой записи о рождении:

Сведения о документе об установлении опеки/попечительства (нужное подчеркнуть):

Номер:

Дата выдачи:

Наименование органа:

Реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации:

Способ   выплаты:  через  кредитные  организации  или  через  организации

почтовой связи (нужное подчеркнуть)

Контактные данные заявителя:
Телефон:
Банковские реквизиты для выплаты (заполняются в случае, если способ получения выплаты через кредитные организации):
Лицевой счет:
Расчетный счет:
Наименование банка:
БИК
ИНН
КПП

Заявление подается:

    /----\

    |    | Лично заявителем

    \----/

    /----\

    |    | Представителем заявителя

    \----/

Реквизиты   документа,   подтверждающего  полномочия  представителя  (при

обращении представителя заявителя по доверенности)

_________________________________________________________________________

Сведения   о   представителе   (при  обращении представителя заявителя по

доверенности)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения:

СНИЛС:

Данные документа, удостоверяющего личность:

Адрес места жительства

Адрес места фактического проживания

"__" ______________ г.  _____________________  __________________________

         (дата)                (подпись)           (фамилия, инициалы)

В   соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных"  даю  согласие  на  обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"__" ______________ г.  _____________________  __________________________

         (дата)                (подпись)           (фамилия, инициалы)