Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено - Постановление Администрации муниципального района "Удорский" Республики Коми от 13 января 2023 г. N 24

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к положению о порядке назначения,
перерасчета, выплаты, приостановления и
возобновления, прекращения и восстановления
выплаты пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим должности муниципальной
службы муниципального района "Удорский"

С изменениями и дополнениями от:

13 января 2023 г.

                                 Главе муниципального района "Удорский" -

                                 руководителю администрации

                                 муниципального района "Удорский"

                                 ________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                (наименование должности заявителя на день

                                 увольнения, наименование органа местного

                                 самоуправления, из которого он уволился)

                                 домашний адрес _________________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон _______________________________.

                                 паспорт серия _______ N _______________,

                                 кем и когда выдан ______________________

                                 ________________________________________

                              Заявление

В  соответствии  с   Законом  Республики   Коми  "О   некоторых  вопросах

муниципальной  службы в  Республике  Коми" прошу назначить мне  пенсию за

выслугу  лет   (в  новом   размере)  к   трудовой   пенсии   по  старости

(инвалидности), назначенной в соответствии с законодательством Российской

Федерации о  страховых  пенсиях  (досрочно оформленной  в соответствии  с

Законом  Российской  Федерации   "О  занятости  населения  в   Российской

Федерации") (нужное подчеркнуть).

Страховую пенсию ________________________________________________________

                                    (вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________.

              (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

При наступлении  обстоятельств,  влекущих  за собой  приостановление  или

прекращение  выплаты пенсии за  выслугу лет, а  также влияющих  на размер

пенсии за  выслугу лет и  порядок  ее выплаты,  обязуюсь  безотлагательно

сообщить об этом в орган  местного самоуправления, в  котором ведется мое

дело о пенсии за выслугу лет.

В   случае   переплаты  пенсии   за  выслугу   лет  обязуюсь   возвратить

переплаченную сумму.

Согласие на обработку персональных данных

Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются полными

и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить соответствующие

документы.

На  основании  Федерального  закона   от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных" настоящим  я разрешаю  администрации МР  "Удорский"

запрашивать у  третьих лиц (организаций,  государственных  органов и др.)

дополнительные сведения, необходимые для  назначения и выплаты мне пенсии

за выслугу лет.

Я согласен(на), что мои  персональные данные, в том числе:  фамилия, имя,

отчество, год,  месяц, дата и  место рождения,  адрес,  другая информация

будут    обрабатываться,    храниться,   комплектоваться,    учитываться,

использоваться, в  том числе  передаваться государственным органам как  с

применением  средств  автоматизации, так  и  без их  применения,  с целью

принятия  решения о  назначении  пенсии за  выслугу  лет и  ее выплате  в

соответствии   с   Законом   Республики   Коми  "О   некоторых   вопросах

муниципальной службы в Республике Коми" сроком до минования надобности.

К заявлению приложены:

1) копия паспорта;

2)  копии  трудовой  книжки и (или)  сведений  о  трудовой  деятельности,

оформленных в установленном законодательством  порядке,  военного билета,

справок  и  иных  документов, подтверждающих  стаж муниципальной  службы,

дающий право на назначение пенсии за выслугу лет;

3)  справка   территориального  органа   Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации,  выплачивающего   трудовую  пенсию,  о

  назначении  (досрочном оформлении)  страховой  пенсии  по  старости

(инвалидности) с  указанием федерального  закона,  в  соответствии с которым она  назначена (досрочно

оформлена),  даты  ее  назначения  (досрочного  оформления)  и  срока, на

который назначена страховая пенсия.

С  условиями,   правилами  и  сроками  выплаты  пенсии   за  выслугу  лет

ознакомлен(а).

"___" ____________ ____ г. _______________________

                              (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" _______________ ____ г.

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника кадровой службы,

             уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп

-------------------------------------------------------------------------

                            Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

о назначении пенсии за выслугу лет принято

_________________________________________________________________________

                (наименование органа местного самоуправления)

_______________________.

    (дата принятия)

К заявлению  приложены  документы,  необходимые  для  принятия решения  о

назначении пенсии за выслугу лет, на _________ листах.

Для  принятия  решения о  назначении  пенсии  за  выслугу лет  необходимо

дополнительно представить

_________________________________________________________________________

(перечислить документы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника уполномоченного

                      регистрировать заявления)