Приложение N 5. Жалоба на решения и действия (бездействие)

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
компенсации расходов на
оплату санаторно-курортного
лечения лицам, удостоенным
высшего почетного звания
Республики Коми Героя труда
Республики Коми

Рекомендуемая форма

                    ___________________________________

                        (наименование Министерства,

                         государственного бюджетного

                               учреждения, МФЦ)

                    от _________________________________

                                    (фамилия)

                    ___________________________________,

                          (имя, отчество (при наличии))

                    проживающего по адресу: ____________

                      ___________________________________,

                    тел., E-mail: (при наличии) ________

                                  ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие) ________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование центра по предоставлению государственной услуги, МФЦ,

      фамилия, имя, отчество должностного лица, специалиста центра по

        предоставлению государственных услуг, МФЦ, решения и действия

     (бездействие) которых обжалуются) принятое (осуществленное) в ходе

                  предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

       а также доводы, на основании которых заявитель не согласен

               с решением и действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу:

_________________________________________________________________________

    (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес,

                по которым должен быть направлен ответ)

                      ______________________________

                      (подпись, расшифровка подписи)

Телефон ______________ Режим работы ______________________

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N).