Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
компенсации расходов
на оплату санаторно-курортного
лечения лицам, удостоенным
высшего почетного звания
Республики Коми Героя труда
Республики Коми

Форма

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявление N:            Организация, обрабатывающая запрос на

                                 предоставление услуги

                                Государственное бюджетное учреждение

                             Республики Коми "Центр по предоставлению

                              государственных услуг в сфере социальной

                                        защиты населения

                                ___________________________________"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить    государственную   услугу:     "Предоставление

компенсации    расходов    на оплату санаторно-курортного лечения  лицам,

удостоенным высшего почетного    звания     Республики  Коми Героя  труда

Республики Коми"

Заявитель

_________________________________________________________________________

ФИО                              ________________________________________

Дата рождения

Место рождения

Адрес места жительства <1>

Адрес места пребывания <2>

Документ, удостоверяющий личность <3>

Представитель

_________________________________________________________________________

ФИО                              ________________________________________

Дата рождения

Место рождения

Адрес места жительства

Адрес места пребывания

Документ, удостоверяющий

личность <4>

Документ, подтверждающий

полномочия представителя <5>     ________________________________________

Контактные данные

_________________________________________________________________________

Телефон <6>                      ________________________________________

Электронная почта <7>

Способ уведомления о принятом

решении <8>

_________________________________________________________________________

В ведомстве                      ________________________________________

В МФЦ

Почтовым отправлением

По адресу электронной почты

Способ выплаты <9>

_________________________________________________________________________

Организация федеральной почтовой

связи (наименование почтового

отделения)                       ________________________________________

Банк (наименование банка,

отделения и филиала и номер

расчетного лицевого счета)

     Я предупрежден(а), что государственная       услуга, предоставленная

неправомерно вследствие    предоставления    мною   документов с заведомо

неверными   сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной    услуги    или на исчисление ее размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

              Дата                         Подпись/ФИО

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы на предоставление государственной услуги:

     Предоставление  компенсации  расходов на оплату санаторно-курортного

лечения  лицам,  удостоенным  высшего  почетного  звания  Республики Коми

Героя труда Республики Коми, принял специалист:

                 (подпись)              (расшифровка подписи)

                   Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

<1> Указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность

<2> Указывается адрес регистрации по свидетельству о регистрации по месту пребывания (при наличии)

<3> Указывается серия, номер, кем и когда выдан

<4> Указывается серия, номер, кем и когда выдан

<5> Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

<6> Указываются телефоны заявителя и представителя

<7> Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

<8> Заполняется один из вариантов

<9> Заполняется один из вариантов