Приложение N 3. Заявка участника конкурса "Золотая Ирида-2022" для врачей, оказывающих паллиативную медицинскую помощь взрослым в государственных учреждениях здравоохранения Свердловской области

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 21.06.2022 N 1383-п

ФОРМА

                            ЗАЯВКА УЧАСТНИКА

   конкурса "Золотая Ирида-2022" для врачей, оказывающих паллиативную

медицинскую помощь взрослым в государственных учреждениях здравоохранения

                          Свердловской области

     1.    Учреждение    здравоохранения,    которое   Вы  представляете,

юридический адрес, контактные данные, телефоны, сайт ____________________

_________________________________________________________________________

     2. Фамилия, Имя, Отчество __________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Дата рождения ___________________________________________________

     4. Образование (учреждение, год окончания, специальность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Общий стаж работы _______________________________________________

     6. Стаж работы по занимаемой должности _____________________________

     7. Повышение квалификации за последние 5 лет _______________________

     8. Наличие наград, Почетных званий _________________________________

_________________________________________________________________________

     9.    Участие  в  форумах,  конференциях,  круглых  мероприятиях  по

тематике  конкурса  (фотоматериалы,  ссылки на столах, участие в массовых

мероприятия, скриншоты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения                                            Личная подпись