Приложение. Заявление на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций для предоставления субсидии из областного бюджета

Приложение
к распоряжению
Департамента культуры
Владимирской области
от 31 марта 2022 г. N 82

                      Заявление

 на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций для

       предоставления субсидии из областного бюджета

_________________________________________________________________________

      (полное наименование некоммерческой организации)

_________________________________________________________________________

          (приоритетное направление конкурса)

Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)

Достоверность сведений, указанных на

данной странице, подтверждаю        ____________________________

                                                (подпись)

Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, муниципальных образований Владимирской области, на территории которых были реализованы проекты организации (география реализации проектов)
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей
в том числе: гранты российских некоммерческих организаций, тыс. рублей
пожертвования российских организаций, тыс. рублей
пожертвования физических лиц, тыс. рублей
средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей
средства, предоставленные из бюджета Владимирской области, местных бюджетов, тыс. рублей
доход от целевого капитала, тыс. рублей

Достоверность сведений, указанных на

данной странице, подтверждаю        ____________________________

                                                (подпись)

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой

организацией ____________________________________________________________

Информация о проекте, для осуществления мероприятий которого

            запрашивается субсидия

Название проекта
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, муниципальных образований Владимирской области, на территории которых будет реализовываться проект (география реализации проекта)
Сроки реализации проекта
Сроки реализации мероприятий проекта, для осуществления которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта <*>, рублей
Запрашиваемый размер субсидии, рублей
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет средств местных бюджетов, рублей
Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников, рублей

Общая характеристика ситуации на начало реализации проекта

_________________________________________________________________________

Цели и задачи проекта

_________________________________________________________________________

Основные мероприятия проекта, этапы и сроки их реализации

_________________________________________________________________________

     <*> Планируемые  расходы  на  реализацию  проекта  указываются  в

приложении к настоящему заявлению.

Достоверность сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю                                              ________________

                                                            (подпись)

     Результаты    проекта  с  указанием  количественных  и  качественных

показателей и их значений

     (количество    мероприятий,    количество    участников,  количество

               привлеченных экспертов, тираж изданий и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           Механизм управления реализацией проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Краткое описание опыта некоммерческой организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций

для предоставления субсидий из областного бюджета, подтверждаю.

     С  условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен

и согласен.

____________________________ ______________________ _____________________

(наименование должности             (подпись)        (фамилия, инициалы)

руководителя некоммерческой

организации)

__ _____________________ _______    м.п.

Достоверность сведений, указанных на данной

странице, подтверждаю                           _________________________

                                                         (подпись)