Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
муниципального образования
город Ефремов
от 18.01.2021 N 45

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательную организацию"

Заявление
о приеме в муниципальное
общеобразовательное учреждение

Директору

_______________________________

(наименование учреждения)

_______________________________

(фамилия И.О. директора)

родителя (законного представителя)/поступающего

_______________________________,

(ФИО)

проживающего по адресу:

_______________________________

_______________________________

телефон/адрес электронной почты (при наличии):__________________

заявление

Прошу зачислить меня/моего ребенка ___________________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество (последнее - при наличии)

"____" ____________20___г.р.

дата рождения

адрес места жительства или пребывания ребенка:_________________________________________

___________________________________________________________________________________

в _______ класс с "____" _______________20____г.

Информация о наличии первоочередного или преимущественного приема_____________________________________________________________________________

Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) создании специальных условий для организации обучения и воспитания_________________________________________________________________________

Согласие на обучение по адаптированной образовательной программе_______________________

Язык образования________________________________________

Родной язык_____________________________________________

С Уставом _________________________________________________________, лицензией на

(наименование учреждения)

осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся ознакомлен(а).

"____" ____________20____г. _____ _____________/___________________/

Я, _________________________________________________________, даю согласие на обработку

и использование своих персональных данных и персональных данных ребенка в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированными способами в течение срока хранения информации.

"____" ____________20____г. _____ _____________/___________________/