Приложение N 3. Акт приема-передачи транспортного средства на площадку временного хранения

Приложение N 3
к Положению
о порядке выявления, перемещения и утилизации
брошенных и бесхозных автотранспортных средств
на территории Южского городского поселения
Южского муниципального района Ивановской области

АКТ
приема-передачи транспортного средства на площадку временного хранения

"___" _____________ 202__ г.

"__" часов "__" минут __________________ (место составления)

Комиссия в составе:

1. __________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя)

2. __________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя)

3. __________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя)

4. __________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя)

в соответствии с Положением о порядке выявления, перемещения и утилизации брошенных и бесхозных автотранспортных средств на территории Южского городского поселения приняла решение о необходимости эвакуации транспортного средства:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Местоположение транспортного средства _________________________________

_____________________________________________________________________

Сведения о владельце транспортного средства ____________________________

_____________________________________________________________________

Основания принятия транспортного средства на учет в качестве бесхозяйного, брошенного

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Марка транспортного средства, государственный регистрационный знак, VIN, цвет, государственные номера и их количество, номера двигателя, шасси и др.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Каким образом опечатано после вскрытия ________________________________

_____________________________________________________________________

в связи с тем, что _____________________________________________________

(признаки отнесения имущества к бесхозяйному, брошенному)

_____________________________________________________________________

Сведения о проверке на угон и принадлежность ___________________________

_____________________________________________________________________

На момент осмотра транспортное средство имело:

- механические повреждения ___________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

- авто принадлежности (антенны, колпаки и т.п.) ___________________________

_____________________________________________________________________

В салоне находились следующие вещи: _________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

1. ________________________________________

2. ________________________________________

3. ________________________________________

4. ________________________________________

Наименование и адрес организации, принявшей на хранение транспортное средство

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Ответственное лицо, принявшее транспортное средство на хранение

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________ (дата)

___________ / (подпись)

______________ (ФИО)