Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель
или земельного участка, которые находятся
в государственной или муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков и
установления сервитута, публичного сервитута"

              Форма заявления о выдаче разрешения

           на использование земель или земельного участка

                        Кому ____________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании

                        _________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа,

                        подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя:

                        _________________________________________________

                        (для физических лиц: реквизиты документа,

                        удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

                        когда выдан); для юридических лиц: наименование

                        организации, организационно-правовая форма)

                        Адрес: __________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                        E.mal: __________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (площадь, адрес, иное описание местоположения)

Цель: __________________________________________________________________.

                    (указывается цель использования)

Срок использования земель или земельного участка ________________________

(в пределах сроков, установленных п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса РФ)

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

                                        (если планируется использование

_________________________________________________________________________

               всего земельного участка или его части)

Информация    о    необходимости    осуществления      рубок    деревьев,

кустарников,    расположенных    в  границах  земельного  участка,  части

земельного    участка   или  земель  из  состава  земель  промышленности,

энергетики,  транспорта,  связи,  радиовещания, телевидения, информатики,

земель    для   обеспечения  космической  деятельности,  земель  обороны,

безопасности  и земель иного специального назначения, в отношении которых

подано заявление, - в случае такой необходимости

________________________________________________________________________.

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю:

_________________________________________________________________________

Заявитель ________________________________/______________________________

                                   (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.