Приложение

Приложение
к постановлению
Городской Управы
города Калуги
от 24.06.2022 N 238-п

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ____________________________________________

                             адрес: _____________________________________

                             ____________________________________________

                             телефон: ___________________________________

                             документ, удостоверяющий личность: _________

                             ____________________________________________

                                    (серия, номер, дата выдачи)

                             ____________________________________________

                                            (кем выдан)

                                 Заявление

     Прошу  предоставить  мне  компенсацию  расходов по оплате  за услуги

местной  телефонной  связи, по оплате за жилое  помещение и  коммунальные

услуги как  Почетному  гражданину  города  Калуги,  Почетному  гражданину

Калужской области (нужное подчеркнуть).

N п/п	Фамилия, имя, отчество граждан, зарегистрированных по месту жительства совместно с заявителем	Дата рождения	Отношение к заявителю
			заявитель

     Денежную компенсацию прошу перечислять на счет _____________________

_________________________________________________ в кредитной организации

(наименование кредитной организации, номер счета)

     Обязуюсь  в  течение  15  календарных  дней  сообщить  в  управление

социальной защиты города Калуги об изменении места жительства или состава

моей семьи, а также лишении звания Почетного гражданина.

Дата "___"___________ 20____г.          Подпись заявителя _______________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста