Приложение 4. Заявление о принятом решении собственника помещения в многоквартирном доме

Приложение 4
к Положению
"О переселении граждан из жилищного фонда,
признанного непригодным для проживания,
и сносе многоквартирных домов, признанных
аварийными и подлежащими сносу
в Миасском городском округе"

                              Главе

                              Миасского городского округа

                              от ______________________________________

                              _________________________________________

                              Паспорт серия ___________________________

                              кем выдан _______________________________

                              _________________________________________

                              _________________________________________

                              дата выдачи _____________________________

                              проживающего (ей) по адресу:

                              г. _________________ улица ______________

                              дом N __________ квартира N _____________

                              Телефон _________________________________

                                Заявление

    о принятом решении собственника помещения в многоквартирном доме

     Сообщаю,   что   я  являюсь   собственником   жилого  помещения  в

многоквартирном доме __________________________________________________

                 указать характеристику жилого помещения: одно-, двух-,

трехкомнатная квартира, комната и др.

______________________________ общей площадью __________________ кв. м.

на основании _________________________________________________________,

       указать сведения о документе, подтверждающем право собственности

_______________________________________________________________________

   свидетельство о государственной регистрации права и его реквизиты

     Я принимаю решение об участие в подпрограмме "____________________

______________________________________________________________________"

                (указывается название подпрограммы)

     Сообщаю, что я определяю способ  переселения   из  занимаемого  на

праве собственности жилого помещения___________________________________

_______________________________________________________________________

(путем выплаты возмещения за изымаемое жилое помещение / путем мены  на

другое равнозначное по общей площади жилое помещение - нужное указать):

     Я отказываюсь от  сноса (реконструкции) дома собственными силами и

использования земельного   участка,  расположенного под многоквартирным

домом, признанным аварийным и подлежащем сносу.

     Обращаюсь в Администрацию Миасского городского округа для  изъятия

жилого   помещения,   находящегося   в  моей собственности,   в   целях

последующего участия в подпрограмме и _________________________________

_______________________________________________________________________

          (мены жилого помещения или получения выкупной цены)

в соответствии с принятым решением о способе переселения.

     К заявлению прилагаются <*>:

     1) заверенные  копии  правоустанавливающие документы на занимаемое

жилое помещение;

     2) копия документа удостоверяющего личность заявителя.

     Подлинность представленных мной сведений подтверждаю.

     Настоящим   также   даю   свое согласие на проверку Администрацией

Миасского городского округа   представленных к   заявлению сведений, на

обработку персональных данных,   содержащихся в настоящем заявлении, то

есть  их  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

    Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до   даты  подачи  заявления об отзыве настоящего

согласия.

Заявитель: _______________________ Фамилия И.О.

                 (подпись)

Дата "_____" _________________ 20___г.

Заявления подают все собственники жилого помещения с указанием  объекта

и вида права каждого.

Заявление подписывает собственник   с  расшифровкой подписи и указанием

даты подачи заявления.

Документы проверил

и заявление принял:             _______________________________________

                                (фамилия, инициалы, подпись, должность)

---------------------------

<*> Указывается полный перечень документов с указанием их реквизитов.