Приложение N 6. Форма акта проверки медицинской организации Свердловской по жалобам, поступившим в Министерство здравоохранения Свердловской области, связанным с качеством и организацией медицинской помощи

Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 27 сентября 2021 г. N 2173-п

                                 ФОРМА

    акта проверки медицинской организации Свердловской по жалобам,

   поступившим в Министерство здравоохранения Свердловской области,

      связанным с качеством и организацией медицинской помощи

  __________________________               _________________________

   (место составления Акта)                 (дата составления Акта)

                                   АКТ

                   ДОКУМЕНТАРНОЙ ВНЕПЛАНОВОЙ ПРОВЕРКИ

                  _____________________________________

                  (наименование медицинской организации)

             по случаю оказания медицинской помощи _________________

                                                   (Ф.И.О. пациента)

     Адрес медицинской организации:

     Основание: приказ Министерства здравоохранения Свердловской области

от "___"______________ _____ N __________.

  (число)  (месяц)     (год)

     Продолжительность проверки: с "_____"________________ ________

                                   (число)     (месяц)       (год)

по "____"____________ _______

  (число)   (месяц)    (год)

     Лица, уполномоченные на проведение проверки:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность лица, уполномоченного на проведение проверки)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность лица, уполномоченного на проведение проверки)

     Рассмотрена представленная документация из ________________________:

                                               (наименование медицинской

                                                       организации)

_________________________________________________________________________

         (перечень представленной медицинской документации)

     -    листы    письменного  информированного  добровольного  согласия

пациентов  на  медицинские  вмешательства  в  соответствии  с  п. 1, п. 7

статьи  20  Федерального  закона  от  21 ноября 2011 N 323-ФЗ "Об основах

охраны здоровья граждан в Российской Федерации" имеются/отсутствуют;

(нужное подчеркнуть)

     -  соблюдение  порядков/стандартов  медицинской помощи, утвержденных

приказами     Министерства    здравоохранения    Российской    Федерации,

национальных  руководств, клинических рекомендаций и протоколов, принятых

на  территории  Российской Федерации и Свердловской области, при оказании

медицинской помощи:

     да/нет (указать наименование стандарта, протокола и т.п.);

     (нужное подчеркнуть)

     - наличие дефектов ведения медицинской документации:

имеются/отсутствуют

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                       (описание выявленных дефектов)

     Выводы по результатам проверки:

     Приложение (при наличии):

     ____________/_____________

     (подпись проверяющего)

     ____________/_____________

     (подпись проверяющего)

     С актом проверки ознакомлен (а), копию получил (а):

     ____________________________________________________________________

           (Ф.И.О., должность руководителя, уполномоченного лица)

                от "___"______________ _____  ___________

                  (число)  (месяц)     (год)   (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                                                  (подпись уполномоченных

                                                       должностных лиц,

                                                    проводивших проверку)