Приложение N 7. Форма акта проверки медицинской организации Свердловской по жалобам, поступившим в Министерство здравоохранения Свердловской области, связанным с организацией медицинской помощи

Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 27 сентября 2021 г. N 2173-п

                                  ФОРМА

      акта проверки медицинской организации Свердловской по жалобам,

     поступившим в Министерство здравоохранения Свердловской области,

               связанным с организацией медицинской помощи

 ________________________                   ____________________________

 (место составления Акта)                      (дата составления Акта)

                                   АКТ

                   ДОКУМЕНТАРНОЙ ВНЕПЛАНОВОЙ ПРОВЕРКИ

             ________________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

         по случаю оказания медицинской помощи _________________

                                               (Ф.И.О. пациента)

     Адрес медицинской организации:

     Основание: приказ Министерства здравоохранения Свердловской области

от "___"___________ _____ N __________.

  (число) (месяц)   (год)

Продолжительность проверки: с "___"________ _____ по "___"_________ _____

                            (число) (месяц) (год)   (число) (месяц) (год)

     Лица, уполномоченные на проведение проверки:

     1)__________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность лица, уполномоченного на проведение проверки)

     2)__________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность лица, уполномоченного на проведение проверки)

     Рассмотрена представленная документация из ________________________;

                                   (наименование медицинской организации)

_______________________________________________________.

  (перечень представленной медицинской документации)

     -    листы    письменного  информированного  добровольного  согласия

пациентов  на  медицинские  вмешательства  в  соответствии  с  п. 1, п. 7

статьи  20  Федерального  закона  от  21 ноября 2011 N 323-ФЗ "Об основах

охраны здоровья граждан в Российской Федерации" имеются/отсутствуют;

     (нужное подчеркнуть)

     -  соблюдение  порядков  оказания  медицинской  помощи, утвержденных

приказами     Министерства    здравоохранения    Российской    Федерации,

национальных  руководств, клинических рекомендаций и протоколов, принятых

на  территории  Российской Федерации и Свердловской области, при оказании

медицинской помощи:

     да/нет (указать наименование стандарта, протокола и т.п.);

     (нужное подчеркнуть)

     - наличие дефектов ведения медицинской документации:

имеются/отсутствуют

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                       (описание выявленных дефектов)

Выводы по результатам проверки:

Приложение (при наличии):

______________/_______________

   (подпись проверяющего)

______________/_______________

   (подпись проверяющего)

С актом проверки ознакомлен (а), копию получил (а):

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность руководителя, уполномоченного лица)

                             "___"____________ _____ ___________

                            (число) (месяц)    (год)  (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                                                  (подпись уполномоченных

                                                       должностных лиц,

                                                    проводивших проверку)