Приложение 3. Внесение изменений в приложение к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 11 апреля 2022 г. N 340

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25.05.2022 г. N 482

Внесение изменений в приложение к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 11 апреля 2022 г. N 340

Приложение 3
к Регламенту организации проведения
радиоизотопных исследований (сцинтиграфии)
пациентам с онкологическими заболеваниями

Наименование медицинской

организации, выдавшей направление на

радиоизотопное исследование

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

НАПРАВЛЕНИЕ
на радиоизотопное исследование онкологического пациента
(заполняется медицинской организацией, выдавшей направление)

Дата выдачи направления на исследование: ____________________________

Номер полиса ОМС

Ф.И.О. пациента: ___________________________________________________

Дата рождения: _______________________________ Пол _________________

Адрес постоянного места жительства: _________________________________

Код диагноза по МКБ-10, полный диагноз со стадией по TNM (если применимо):

__________________________________________________

___________________________________________________________________

Гистологический диагноз: ____________________________________________

___________________________________________________________________

Вид исследования (нужное подчеркнуть):

- сцинтиграфия костей;

- сцинтиграфия лимфоузлов;

- сцинтиграфия щитовидной железы (с радиофармпрепаратами на основе 99mТс);

- сцинтиграфия щитовидной железы с йодом;

- динамическая нефросцинтиграфия;

- сцинтиграфия печени статическая.

Цель исследования (нужное подчеркнуть):

- первичное стадирование;

- контроль эффективности лечения;

- подтверждение прогрессирования;

- определение функции органа.

Исследование (нужное подчеркнуть) *:

- первичное;

- повторное.

Лечащий врач ________________________________________________________

Ф.И.О., подпись

----------------------

<*> - для целей исследования: "контроль эффективности лечения", "подтверждение прогрессирования", "определение функции органа".