Приложение. Заявление о единовременной выплате участнику боевых действий, имеющему место жительства на территории Заполярного района и получившему увечье при выполнении задач в ходе специальной военной операции, проводимой на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины

Приложение
к Порядку предоставления единовременной
выплаты участнику боевых действий, имеющему
место жительства на территории Заполярного района и
получившему увечье при выполнении задач
в ходе специальной военной операции, проводимой
на территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики и Украины

                                                                  (форма)

                                   Главе Администрации Заполярного района

                                   ______________________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о единовременной выплате участнику боевых действий, имеющему место

   жительства на территории Заполярного района и получившему увечье при

   выполнении задач в ходе специальной военной операции, проводимой на

 территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики

                                и Украины

     Прошу  предоставить  мне  как  участнику  боевых  действий, имеющему

место  жительства  на  территории Заполярного района и получившему увечье

при  выполнении  задач в ходе специальной военной операции на территориях

Донецкой  Народной  Республики,  Луганской Народной Республики и Украины,

единовременную денежную выплату в размере 100 000 руб.

             Сведения о заявителе

СНИЛС
ИНН
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Реквизиты для перечисления единовременной денежной выплаты

     Уведомления  о  принимаемых решениях в ходе предоставления мне права

на    единовременную   денежную  выплату  прошу  направлять  по  почте  и

дополнительно информировать меня по контрактному телефону.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

Прилагаю следующие документы:

1)

2)

3)

4)

_____________ ______________________________________

  (подпись)           (расшифровка подписи)

"__" ___________ _____ г.

        (дата)

     Я  даю  согласие  Администрации  Заполярного района (ул. Губкина, д.

10,    п.    Искателей,    Заполярный   район,  Ненецкий  АО,  166700)  и

уполномоченным    муниципальным    служащим    и  работникам,  замещающим

должности,    не   относящиеся  к  должностям  муниципальной  службы,  на

осуществление    действий   (операций)  с  моими  персональными  данными,

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,    удаление,  уничтожение  в  документальной,  электронной,

устной форме в целях предоставления меры социальной поддержки.

     Уполномоченные  лица  вправе  обрабатывать  мои персональные данные,

указанные